当医保决策遇上真实世界数据，一场深刻的治理变革正在悄然发生。

引言
在数字浪潮席卷医疗健康领域的当下，真实世界数据（RWD）正以其独特的现实性与广泛性，成为重塑医保决策逻辑、推动医疗行业高质量发展的重要引擎。据国家卫健委卫生发展研究中心研究员郭武栋观点，当前全国统一医保信息平台已实现互联互通，汇集超 10 亿参保人员的诊疗与结算数据，这为 RWD 深度应用奠定了坚实基础。从破解医保基金投放 “数据脱节” 难题，到打通医疗全链条壁垒，RWD 正以不可替代的价值，重塑医保治理的全新逻辑——这一趋势，在2025年9月29日《健康报》第7版的相关报道中，被进一步明确为医保改革的重要方向。  
一、从RCT到RWD：医保决策的数据革命
传统医保决策主要依赖随机对照试验（RCT）数据，但RCT覆盖的人群和场景存在明显局限性。真实世界数据来自电子健康档案、医保结算记录、病历报告等多渠道，全面反映患者诊疗轨迹和临床实践动态。
RWD具有三大核心优势：
覆盖人群广泛，包含各类特殊人群；
数据维度丰富，涵盖诊疗信息和社会属性；
时间跨度连续，实现全周期动态追踪。
这些优势让RWD成为破解医保决策中数据与实际脱节等关键难题的利器。

全国统一医保信息平台汇集的海量数据，使医保部门能够开展药品多维度价值评估，分析不同地区、不同年龄段参保人员的用药需求，为基金区域调配提供科学依据。这不仅提升了医保基金的使用效率，更让医保决策更加精准、高效。
 
二、全链条赋能：RWD的医疗行业价值重塑
RWD的赋能意义体现在医疗行业全流程，通过打通数据壁垒、还原真实场景，为行业高质量发展注入新动能。
 
在药物研发环节，RWD帮助药企获取药物在更广泛人群中的使用效果、长期安全性和患者依从性数据，显著加速研发进程。对于罕见病和重大疾病药物研发，RWD能够弥补传统RCT的不足，提高研发成功率。
 
在临床应用层面，医疗机构借助RWD可深入分析疾病的流行病学特征与分布，发现诊疗过程中的问题与不足，从而有针对性地改进诊疗流程。特别是在特殊人群用药指导上，RWD为个体化治疗提供证据支持，保障用药安全。
 
在医保支付决策中，RWD通过量化药品、医疗服务的真实价值，成为医保目录准入和支付标准制定的科学依据。这不仅让医保基金使用更加精准，也推动了医药行业的优胜劣汰。
三、治理与挑战：释放RWD价值的双轮驱动
要充分释放RWD价值，需要从数据治理和评价体系构建两方面协同发力。
数据治理是基础，需要建立专门的基于医保创新应用的真实世界数据库，将数据进行最小颗粒度的标准化、结构化处理。目前，我国正在加快推进数据转化应用的技术路径建设，通过综合运用多学科方法，形成将RWD转化为真实世界证据（RWE）的规范流程。
 
在评价体系构建层面，需要建立以RWD为核心要素的医药产品全生命周期综合价值评价机制。这包括上市前的早期价值评估、上市后医保准入前的综合评价，以及医保准入后的动态再评价。通过建立覆盖三个关键阶段的评价体系，实现从单次评价到动态评价的转变。
 
然而，我国在RWD应用方面仍面临诸多挑战：数据共享机制不完善，分析能力有待提升，评价体系还需优化，隐私保护与数据安全压力并存。这些问题的解决需要政府、医疗机构、药企等多方共同努力。
 
结语
真实世界数据正在深刻改变医保治理的模式和逻辑。随着数据治理体系的完善和评价机制的建立，RWD必将为医保决策提供更加科学、精准的支持，最终实现医保基金使用效率的最大化和医疗服务质量的最优化。
星捷安集团深耕真实世界数据研究领域，为医药企业提供全方位的真实世界证据生成服务，助力药品全生命周期价值评估，共同推动医保治理体系现代化进程。在数据驱动的新时代，让我们携手迎接医保治理的美好未来。